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介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請様式について

 市川三郷町の介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービスの事業者は、指定が必要となりますので、次のとおり提出書類を提出してください。

※介護予防日常生活支援総合事業みなし指定事業は平成30年3月31日で終了しました。
※サービス利用者の保険者(市町村)が複数の場合、その全ての保険者(市町村)で更新手続きが必要ですのでご注意ください。

提出書類

〇指定申請書
指定申請書(様式第1号)ワードファイル(62KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇指定更新申請書

指定更新申請書(様式第4号)ワードファイル(58KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇内容変更届出書
内容変更届出書(様式第7号)ワードファイル(42KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇廃止・休止届出書
廃止・休止届出書(様式第8号)エクセルファイル(30KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇再開届出書
再開届出書(様式第9号)エクセルファイル(29KB)このリンクは別ウィンドウで開きます



〇付表
指定に係る記載事項(付表1)(介護予防訪問介護相当)ワードファイル(70KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
指定に係る記載事項(付表2)(介護予防通所介護相当)ワードファイル(110KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇申請者の定款、登記事項証明書

〇従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(直近月の実績) 
勤務体制表(参考様式1)エクセルファイル(42KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇職員の資格者証の写し

〇サービス提供実施単位一覧表(通所のみ)
サービス提供単位一覧表(参考様式6)ワードファイル(30KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇管理者経歴書
〇サービス提供責任者経歴書(訪問のみ)
〇生活相談員経歴書(通所のみ)
経歴書(参考様式2)ワードファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇事業所の平面図、設備概要、外観及び内部の様子がわかる写真
事業所の平面図(参考様式3)エクセルファイル(29KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇設備備品等
設備備品等一覧表(参考様式4)ワードファイル(30KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)ワードファイル(28KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇資産の状況(決算書(貸借対照表、損益計算書)、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写等)

〇介護給付費算定に係る体制状況一覧表(加算取得に必要な添付書類を含む)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表(別紙19)エクセルファイル(196KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇役員名簿
役員名簿(参考様式8)ワードファイル(40KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇誓約書
誓約書(参考様式7)ワードファイル(40KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

◎申請に係る添付書類一覧
添付書類一覧表ワードファイル(77KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

◎総合事業単位数サービスコード表
総合事業単位数サービスコード表エクセルファイル(75KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

提出書類

指定更新申請書および添付書類一式 1部

提出方法

郵送又は持参

提出先

市川三郷町福祉支援課 介護係

お問い合わせ先
福祉支援課 介護係                 TEL:055-272-1106
市川三郷町包括支援係(地域包括支援センター)  TEL:055-272-1106
FAX:055-272-1198
Mail:fukushi@town.ichikawamisato.lg.jp

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