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指定居宅介護支援事業所の指定申請様式について

 保険者機能の強化という観点から、平成30年4月から居宅介護支援事業所の指定権限が都道府県から市町村に移譲となります。よって、町内で居宅介護支援事業所を開設する事業所、またはすでに事業を開始している事業所につきましては、市川三郷町長から指定(許可)を受ける必要があります。
 
 今後は指定の申請や変更の届出は市川三郷町になります。
 指定を受けようとする事業者は、「指定申請に必要な書類一覧エクセルファイル(41KB)このリンクは別ウィンドウで開きます」を確認し、指定予定日の1か月前までに提出書類を提出してください。

※すでに事業を開始している事業所の有効期限はそのまま有効です。

提出書類

〇指定申請書
指定申請書(様式第1号)ワードファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇指定更新申請書
指定更新申請書(様式第3号)ワードファイル(52KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇変更届出書
変更届出書(様式第5号)ワードファイル(48KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇廃止・休止届出書
廃止・休止・再開届出書(様式第6号)ワードファイル(34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます



〇付表
指定に係る記載事項(付表13)ワードファイル(45KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇申請者の定款、登記事項証明書

〇従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(直近月の実績) 
勤務体制表(参考様式1)エクセルファイル(35KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇職員の資格者証の写し

〇管理者経歴書
経歴書(参考様式2)ワードファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇事業所の平面図、設備概要、外観及び内部の様子がわかる写真
事業所の平面図(参考様式3)エクセルファイル(40KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇設備備品等
設備備品等一覧表

〇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)ワードファイル(29KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇資産の状況(決算書(貸借対照表、損益計算書)、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写等)

〇介護給付費算定に係る体制状況一覧表(加算取得に必要な添付書類を含む)
給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)エクセルファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
給付費算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1)エクセルファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇誓約書
誓約書(参考様式9-1)ワードファイル(46KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇役員名簿
役員名簿(参考様式9-2)ワードファイル(40KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇介護支援専門員名簿
介護支援専門員一覧(参考様式10)エクセルファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

提出書類

指定更新申請書および添付書類一式 1部

提出方法

郵送又は持参

提出先

市川三郷町福祉支援課 介護係

お問い合わせ先
福祉支援課 介護係                 TEL:055-272-1106
市川三郷町包括支援係(地域包括支援センター)  TEL:055-272-1106
FAX:055-272-1198
Mail:fukushi@town.ichikawamisato.lg.jp

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