様式第2号(第4条関係)

小規模企業者小口資金融資決定報告書

年　　月　　日

　市川三郷町長　様

(金融機関名)　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申込みのあった、市川三郷町小規模企業者小口資金融資について、次のとおり融資を決定したので報告します。

融資決定日	　　　　　年　　　月　　　日	
融資実行日	　　　　　年　　　月　　　日	
最終返済日	　　　　　年　　　月　　　日	
融資先	住所	　	
	名称	　	
	代表者名	　	
	業種	　	
融資決定額	円	　	
融資利率	％	資金使途	設備・運転	
保証料総額	円	貸付時徴収額	円	

金融機関担当者
金融機関名
氏　　　名
電話番号