様式第1号(第６条関係)
年　　　月　　　日

市川三郷町長  殿
申　請　者　 住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　    印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

市川三郷町宅配ボックス購入費補助金交付申請書兼請求書

　市川三郷町宅配ボックス購入費補助金の交付を受けたいので、市川三郷町宅配ボックス購入費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請及び請求します。
申請者区分
該当するチェック欄（□）にレを記入してください。	□ 戸建住宅又は集合住宅に居住する者（個人使用）
□ 集合住宅の所有者又は管理者等（共同使用）	
世帯主氏名　
※個人使用の場合
該当するチェック欄（□）に
レを記入してください。	□ 申請者と同じ
□ 世帯主氏名　(　　　　　　　　　　　)	
※賃貸借住宅に設置する
場合の確認事項	□ 賃貸借の契約上、宅配ボックスの設置が可能である。
□ 所有者、管理者等から設置について同意を得ている。	
補助金申請額の算出式

※①の購入費用は、付属品購入費、設置費、運搬費、工事費、消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入してください。	購入費用　　 ①　　　　　　　　　円(税抜)
①の額×1/2　②　　　　　　　　  円(100円未満切捨て)
■戸建住宅又は集合住宅に住む者による個人使用を目的とした
　宅配ボックスの設置
　②の額が　　10,000円以上の場合は、10,000円
　　　　　　　10,000円未満の場合は、②の額
■集合住宅の所有者又は管理者等による共同使用を目的とした
　宅配ボックスの設置
　集合住宅の総戸数 ③　　　戸　　宅配ボックスの扉数 ④　　　個
③と④の少ない数 ⑤＿＿＿＿　　⑤×10,000円＝ ⑥　　　　　　円
　②の額が　   ⑥の金額以上の場合は、⑥の額
　　　　　　   ⑥の金額未満の場合は、②の額	
補助金申請額（請求額）	上記で算出した額　　　　　　　　　　　円	
※①の購入費用については、クーポン券やポイント利用後の金額とする。　　　
（裏面に続く）
購入日（支払日）	年　　　　月　　　　日	
設置場所	□ 申請者住所と同じ
□ 設置場所　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
補助対象要件確認事項
全て確認した上で
チェック欄（□）にレを
記入してください。	□ 宅配荷物を安全に保管できるものであり、運送業者からの宅配荷物の受け取りが常時可能である仕様の製品である。
□ 鍵、ダイアル錠等により盗難防止機能を有している。	
添付書類
全て確認した上で
チェック欄（□）にレを
記入してください。	□ 購入に要した費用が分かる領収書又はレシートの写し
※購入店、購入日、購入金額、購入品名、ポイント支払額等（該当する場合）が確認できるもの
□ 宅配ボックス設置後の状況が確認できる写真2枚
（①設置場所が確認できる全景写真
②鍵・ダイアル錠等の盗難防止機能が確認できる拡大写真）
□ 振込口座が確認できる通帳等の写し
(□ その他町長が必要と認める書類)	
振込先
金融機関名	　　　　　　  銀行・金庫・組合・農協　　　　　　　　　　  本店・支店	
預金種目	□ 普通　　□ 当座	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	

誓約・同意事項

(1) 申請内容に虚偽はありません。
(2) 申請者及び同一世帯員について、本申請の内容審査のため、住民基本台帳、町税等の納税状況等必要な事項を調査することについて同意します。
(3) 購入した宅配ボックスについて、他の補助金の交付を受けていません。
(4) 宅配ボックスは、申請者の責任で設置し、宅配荷物あるいは宅配ボックスの盗難や設置に関する苦情等のトラブル等(宅配業者との荷物の受け取りに関する事項を含む。)に対しては、山梨県及び本町は責任を負いません。
(5) 私は、市川三郷町暴力団排除条例（平成24年市川三郷町条例第12号）第2条第1号に規定する暴力団、同条第2号に規定する暴力団員又は同条第3号に規定する暴力団員等に該当しません。
(6) 当該補助金で取得した宅配ボックスついて、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、又は担保に供しません。
(7) 当該補助金の交付に関し、町長から必要な書類等の提出、現地調査等を求められた場合は、速やかに対応します。
(8) 上記(1)～(7)に反した場合、交付された補助金を返還します。

　上記項目全てに同意のうえ、当該補助金を申請します。
申請者名　　　　　　　　　　　(自署)