様式第１号(第８条関係)
　　年　　月　　日
市川三郷町長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

市川三郷町ネーミングライツ事業応募申請書

　市川三郷町ネーミングライツ事業実施要綱第8条の規定により、次のとおり関係書類を
添えて申し込みます。
愛　称　案		
命 名 権 料
（希望金額）	1年間当たり　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税相当額を含む。）	
希望契約期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　年間	
応募の動機		
希望する条件等		

業　　種		
業務内容		
連絡先	担当部署		
	担当者氏名		
	電話番号		
	ＦＡＸ		
	E-mail		

様式第２号(第８条関係)
　　年　　月　　日
市川三郷町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

市川三郷町ネーミングライツ事業応募に係る誓約書

　市川三郷町ネーミングライツ事業の応募を行うに当たり、下記に記載した事項及び提出書類の内容は事実に相違ありません。

記

市川三郷町ネーミングライツ事業実施要綱第3条に規定する規制業種又は事業者に該当しません。
　また、この誓約が事実と相違することが判明した場合には、市川三郷町が行う一切の措置について異議の申し立ては行いません。

様式第３号(第８条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　市川三郷町長
　　　　　　　　　　　　 
                                　 　 　  法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

暴力団との関係についての誓約書兼同意書

　市川三郷町ネーミングライツ事業応募申請書の提出に際し、当法人及び下記に記載した当法人の役員等(以下「当法人等」という。)について、市川三郷町暴力団排除条例第2条第1号に規定する暴力団、同条第2号に規定する暴力団員及び同条第3号に規定する暴力団員等に該当しないことを誓約します。また、町長が必要と認めるときは、当法人等に関して暴力団、暴力団員及び暴力団員等に該当するかどうかについて山梨県警察本部に照会することに同意します。
　なお、役員等の中から山梨県警察本部が暴力団との関係について認める役員等が発覚した場合、選定段階における失格若しくは優先交渉者の取消し又は命名権の取消しをされても異議を申し立てません。
記
応募施設名		
法　人　名		
所　在　地		
代表者
役員等	役職名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	性別	現　住　所	
		氏　名				

						

						
備　　考		
　※常勤・非常勤を問わず記載をお願いします。
　※役員数が複数枚にわたる場合は、この用紙をコピーしてお使いください。
様式第４号（第９条関係）

辞退届

年　　月　　日
 市川三郷町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで　　　　　　　施設のネーミングライツ・パートナーとして申込み(提案）しましたが、以下の理由により辞退します。
辞退理由		
連絡先	担当者氏名		
	部署・役職		
	電  話		
	E-mail		

様式第５号（第11条関係）

第 　 　　　号
年　　月　　日　

法人名
代表者名　　　　　　　　　　　様

　　　市川三郷町長　　　　　　　　　　印

市川三郷町ネーミングライツ事業採用(不採用)決定通知書

　　　　年　　月　　日付けの市川三郷町ネーミングライツ事業応募申請について、次のとおり決定しましので、通知します。

区　　　分	□　採用
	
	□　不採用
（理由）

	
対象施設名		
愛称名		
命名権付与期間		
命名権料		

様式第６号（第15条関係）

　　年　　月　　日

市川三郷町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

市川三郷町ネーミングライツ事業契約解除申出書

　市川三郷町ネーミングライツ事業実施要綱第15条の規定により、次のとおり市川三郷町ネーミングライツ事業の契約解除を申し出ます。

施設名又は事業名		
愛　　　　　　称		
命名権付与期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
命名権料	　年額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
契約解除の理由		

様式第７号（第16条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

法人名
代表者名　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市川三郷町長　　　　　　　　印

市川三郷町ネーミングライツ事業採用取消決定通知書

　次の理由によりネーミングライツ事業採用の取消しを決定しましたので、市川三郷町ネーミングライツ事業実施要綱第16条第3項の規定により通知します。
なお、同条第2項の規定により、既に納入された命名権料については返還しません。

施設名又は事業名		
愛　　　　　　称		
取消年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
取消理由