水洗便所改造助成金交付申請書
年 月 日
市川三郷町長 様
住所
申請者 氏名 印
電話 ( )
市川三郷町農業集落排水処理施設水洗便所改造助成金規則第4条の規定により水洗便所改造工事を含む排水設備工事助成金の交付を申請します。
申請金額 |
円 |
対象工事費 |
円 |
助成金振込先 |
金融機関名 |
本店・( )支店・支所 |
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口座種目 |
普通・当座 |
口座番号 |
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名義人 |
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伺い 上記申請者の排水設備工事は、市川三郷町農業集落排水処理施設水洗便所改造助成規則第2条の規定の要件に当てはまり、 年 月 日の検査実施に合格し、事実を確認したので同規則第6条の規定により助成金を交付してよろしいかお伺いします。 年 月 日 担当者 印 |
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助成金額 |
円 |
決裁 |
町長 |
会計管理者 |
課長 |
係長 |
課員 |
検査済番号 |
第号 |
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備考 |
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第 号
年 月 日
水洗便所改造助成金交付決定(却下)及び額確定通知書
住所
申請者
氏名 様
市川三郷町長 印
年 月 日付けで申請のあったことについては、下記のとおり決定したので通知します。
助成金交付の適否 |
適 |
助成金の額 円 |
否 |
理由 |
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助成対象工事 |
1 この助成金の交付の対象となる工事は、 年 月 日付けで申請のあった申請書記載のとおりとする。
2 工事費 円 |
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助成金の交付条件 |
この助成金を申請書記載以外の目的に使用したときは、助成金を返還しなければならない。 |