ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証交付(更新)申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受給者証番号

�@申請者

ふりがな

氏名

男

女

生年月日

年　　　　月　　　　日生

処理区分

　　1　新規　　　2　転入　　　3　その他(　　　　　　　)

　　　　4　更新

住所

〒

電話番号

　　　　(　　　　　)

認定区分

1　

母子家庭の母と子

2　

父子家庭の父と子

3　

配偶者のない養育者と父母のない児童

　　4　父母のない児童

携帯番号

　　　　(　　　　　)

勤務先

住所

会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　(　　　)

　　提出・掲示書類確認方法

戸籍謄本(抄本)　　：　　添付　　　公簿確認　　　児童扶養手当証書　　　　　その他(　　　　　　　　　)

住民票　　　　　　：　　添付　　　公簿確認　　　児童扶養手当証書　　　　　その他(　　　　　　　　　)

所得証明書等(本人)　　　　　　：　　添付　　公簿確認　　　その他(　　　　　　　　　　)

所得証明書等(扶養義務者等)　　：　　添付　　公簿確認　　　児童扶養手当証書　　その他(　　　　　　　)

健康保険証　　　　：　　提示及び写添付　　　公簿確認

減額認定証　　　　：　　掲示

その他確認書類　　：　　申立書添付(　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　その他(　　　　　　　　　)

生活保護の受給状況

1　受給(　　年　　月　　日から)　　　　2　非受給

児童扶養手当の受給状況

1　受給(　　年　　月から：証書番号　　第　　　　号)　　2　非受給　　3　申請中

�Aひとり親家庭となった理由

　　　ア　離婚　　　イ　(父、母)死亡　　　ウ　(父、母)障害　　　エ　(父、母)生死不明

　　　オ　(父、母)遺棄　　　カ　(父、母)拘禁　　　　キ　未婚の母で父がない

　　　ク　養育者(配偶者なし)　　ケ　養育者(配偶者あり)　コ　その他(　　　　　　　　　)

�B家族の状況

区分

ふりがな

氏名

生年月日

続柄

性別

同居・別居の別

　監護又は養育を始めた年月日

他医療助成の有無

職業又は学校名

他の医療費助成制度の受給資格確認

年分　税調査　　

備考

助成対象・非対象の別

枝番号

申請者

申請者本人

有

無

制度名　　(　　　　　　　　　　　　)

助成内容　　全額助成　　一部助成

1　非課税　　2　課税　　3　未申告

対象

非対象

児童

・　　・　　

男女

同居

別居

・　　　・　　

有

無

制度名　　(　　　　　　　　　　　　)

助成内容　　全額助成　　一部助成

対象

非対象

児童

・　　・　　

男女

同居

別居

・　　　・　　

有

無

制度名　　(　　　　　　　　　　　　)

助成内容　　全額助成　　一部助成

対象

非対象

児童

・　　・　　

男女

同居

別居

・　　　・　　

有

無

制度名　　(　　　　　　　　　　　　)

助成内容　　全額助成　　一部助成

対象

非対象

児童

・　　・　　

男女

同居

別居

・　　　・　　

有

無

制度名　　(　　　　　　　　　　　　)

助成内容　　全額助成　　一部助成

対象

非対象

同居者の有無(人数)

　無　　　有(　　　　　　　人)　　　※申請者と児童の数を除きます。

年分

扶養親族等の数

うち老人扶養親族数

所得額

控除額

控除後の所得額

限度額

扶養義務者

・　　・　　

男女

同居

別居

人

人

円

(　　　)

円

(　　　)

円

(社会保険料等相当額)

80,000円

円

円

所得状況

配偶者

・　　・　　

男女

同居

別居

人

人

円

(　　　)

円

(　　　)

円

(社会保険料等相当額)

80,000円

円

円

�C振込先金融機関

銀行・農協

信金・信組

支店

普通

当座

口座番号

口座名義

申請者本人

審査結果

認定

認定年月日　：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

助成開始年月日　：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

受給者証交付年月日　：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

県

市(町村)単

�D加入医療保険

保険の種類

　　1　国保　　　2　組合　　　3　政管　　　4　日雇　　　5　船員　　　6　共済

世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名

申請者との続柄

1　本人　　2　その他(　　　　)

記号番号

保険者名称(発行機関名)

却下

理由　　　　：

　　1所得税課税　　　2扶養義務者等の所得制限超過

　　3結婚　　　4監護(養育)なし　5その他(　　　)

保険者所在地

電話　　　(　　　　　)　　　　　

却下年月日　：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

却下通知年月日　：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

附加給付

　　1　有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　2　無

標準負担額減額認定証の交付(減額対象者)

　　1　有　(対象者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　2　無

　備考

　　　上記のとおり、ひとり親家庭医療費の受給資格の認定(更新)を申請します。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　市川三郷町長　　様

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　

市川三郷町受付印

　《注意》　1　裏面の注意をよく読んで太枠の中を記載して下さい。

　　　　　　2　記名押印に代えて、署名することができます。

　　《記入上の注意》

�@の欄

　　　「申請者」は、ひとり親家庭の親又は養育者を記入してください。

　　　「氏名・生年月日・住所」欄は、戸籍又は住民票(外国人は登録原票記載事項証明書)に記載されているとおり記入してください。やむを得ない理由により現住所と住民登録地が違うときは、現住所を(　)書きで記入し、「住所要件の申立書」を提出してください。

�Aの欄

　　　ひとり親家庭となった理由について、該当する記号を○で囲んでください。

�Bの欄

(1)　申請者と児童(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者)について記入してください。

(2)　「監護又は養育を始めた年月日」は、ひとり親家庭となった年月日を記入してください。

(3)　「他医療助成の有無」欄は、他の医療助成制度による医療給付受給資格の有無を○で囲んでください。

(4)　「同居人の有無」欄は、同居している申請者の父母、祖父母、子、孫等の直系血族と兄弟姉妹の有無を○で囲み、いる場合はその人数を記入して下さい。

(5)　「扶養義務者」欄は、同居している申請者の父母、祖父母、子、孫等の直系血族と兄弟姉妹の氏名及びあなたとの続柄を記入してください。同居の親族が2人以上いるときは、一番所得の多い人を記入してください。

(6)　「配偶者」欄は、婚姻の届出はしていないが事実上の婚姻関係にある者も含みます。

�Cの欄

　　　支給される医療費の振込先金融機関(申請者名義の口座)を記入してください。

�Dの欄

(1)　「保険の種類」欄は、該当する番号を○で囲んでください。

　　 「国保」は国民健康保険、「組合」は組合管掌健康保険、「政管」は政府管掌健康保険、「日雇」は、日雇特例被保険者、「船員」は船員保険、「共済」は国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合、私立学校教職員共済組合の略です。

(2)　あなたと�Bの欄に記入した児童が、保険者等から入院時の食事療養に係る標準負担額減額認定証の交付を受けているときは、受けている方(減額対象者)の氏名を「標準負担額減額認定証の交付」欄の(対象者：　　)内に記入してください。どなたも受けていないときは、「無」を○で囲んでください。

《注》

(1)　ひとり親家庭又は父母のない児童の養育者に該当しなくなった場合は、速やかに受給資格者証を返還してください。

(2)　ひとり親家庭の児童の中に受給資格を喪失した者がある場合には、別途受給資格変更届に受給資格者証を添付して速やかに届け出してください。

(3)　この申請書についてわからないことがありましたら、担当の職員におたずねください。

《備考》　この申請書に添えなければならない書類は、次のとおりです。

　1　ひとり親家庭に該当する場合

(1)　申請者と児童の健康保険証及び入院時食事療養費について標準負担額の減額認定を受けている人は減額認定証

(2)　申請者の前年(1月から8月末日までの間に受給資格の登録がなされる場合にあっては前々年)の所得が確認できる書類(所得証明書)

(3)　配偶者又は扶養義務者の前年の所得が確認できる書類

(4)　申請者と児童の戸籍謄本又は抄本

(5)　世帯全員の住民票の写し

　　 現住地と住民登録地とが違うときは、『住所要件の申立書』

(6)　次の場合は、その事実を明らかにすることができる書類

　　　�@　配偶者に障害がある場合　　診断書(身体障害者手帳又は療育手帳により障害程度の確認が可能な場合は、当該手帳の写し)

　　　�A　配偶者の生死が不明な場合　　　　　警察署の証明

　　　�B　配偶者から遺棄されている場合　　　警察署の証明、民生委員の証明及び本人の申立書

　　　�C　配偶者が拘禁されている場合　　　　拘禁証明書

　　　�D　児童が別居している場合　　　　　　寮などの証明書及び監護事実の申立書

(7)　 (2)から(6)に掲げる書類については、添付を省略することができる場合がありますので、担当者におたずねください。

　　　 また、あなたが児童扶養手当受給者である場合は、児童扶養手当証書の提示により(3)から(6)までの書類の添付を省略することができます。

　2　父母のない児童の養育者の場合

(1)　児童の健康保険証及び入院時食事療養費について標準負担額の減額認定を受けている場合は減額認定証

(2)　(養育者ご自身に配偶者がいない場合)申請者の健康保険証及び入院時食事療養費について標準負担額の減額認定を受けている場合は減額認定証

(3)　申請者の前年(1月から8月末日までの間に受給資格の登録がなされる場合にあっては前々年)の所得が確認できる書類(所得証明書)

(4)　配偶者又は扶養義務者の前年の所得が確認できる書類

(5)　当該児童の父及び母の戸籍謄本又は抄本

(6)　(養育者ご自身に配偶者がいない場合)養育者の戸籍謄本又は抄本

(7)　父母のない児童の属する世帯全員の住民票

(8)　(養育者ご自身に配偶者がいない場合)申請者の属する世帯全員の住民票

　　　現住地と住民登録地とが違うときは、『住所要件の申立書』

(9)　父母のない児童を養育している事実の証明書若しくは申立書

(10)　 (3)から(9)に掲げる書類については、添付を省略することができる場合がありますので、担当者におたずねください。

　　　 また、あなたが児童扶養手当受給者である場合は、児童扶養手当証書の提示により(4)、(5)、(7)及び(9)の書類の添付を省略することができます。

市川三郷町　　　　　　　　　　　　　

ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証

公費負担者番号

8

2

1

9

受給者番号

被保険者証の記号番号

保険種別

保険者番号

受給者

住所

氏名

性別

生年月日

有効期間

年　　　　月　　　　　日　　から　　

年　　　　月　　　　　日　　まで　　

　　　　　　　　　　　市川三郷町長　印

交付年月日

年　　　　月　　　　　日　　　　　　　

申請事由

1　なくした　　2　破いた

3　汚した　　　4　その他

　　　　　　　　　(　　　　　)

受給者証番号

対象者

枝番号

氏名

性別

続柄

生年月日

1

男・女

・　　　・　　

2

男・女

・　　　・　　

3

男・女

・　　　・　　

4

男・女

・　　　・　　

5

男・女

・　　　・　　

　備考

申請者記入欄(太枠の枠を記入して下さい。)

年　　月　　日　　

　市川三郷町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり医療費の助成を申請します。

診療月

年　　　　　月

助成申請額

円

受診者

対象者番号

―

氏名

生年月日

・　　　・　　

助成申請額に対する他の制度による給付

無　　有

内容

1高額療養費　　2附加給付　　　3他の医療費助成制度

4交通事故等第三者行為による給付　　5その他(　　　)

医療機関証明欄

(医療機関が発行する領収書(以下の内容が確認できるものに限ります。)を添付するか、枠内を受診した医療機関に記入してもらって下さい。)

受診者氏名

診療年月

年　　　　　月　　　

一部負担金領収額

円(他法本人負担金

円含む)

区分

1医科　　2歯科　　3薬剤　　4その他(　)

入院時食事療養費

入院日数

標準

日　×負担額

円

　　　　　1入院　　　2入院外

＝　総額

円

保険診療総点数

他法負担点数

点

点

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等　　住所地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

市(町村)記入欄

療養に要した費用額

円…(A)

高額療養費

円…(D)

法定一部負担額

(A)×負担割合

円…(B)

付加給付額

円…(E)

他法負担分

円…(C)

入院食事負担額

円…(F)

　支給

　不支給　→(理由　1重複請求　2有効期間外)

助成額

(B)−｛(C)＋(D)＋(E)｝＋(F)

円　　

受給者証番号

変更事由

　　1　氏名　　　2　住所　　　3　加入医療保険　　　4　振込先金融機関

　　5　対象児童増　　　6　対象児童減　　　7　その他(　　　　　　)

変更年月日

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

旧

新

氏名

住所

加入医療保険

保険の種類

1国保　　2組合　　3政管

4日雇　　5船員　　6共済

1国保　　2組合　　3政管

4日雇　　5船員　　6共済

世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名

申請者との続柄

　本人　　　その他(　　　　　　　　)

　本人　　　その他(　　　　　　　　)

記号番号

保険者名

保険者所在地

　電話　　　　　(　　　　)

　電話　　　　　(　　　　)

附加給付の有無

有　　　　　　無

有　　　　　　無

振込先金融機関

金融機関・支店名

銀行・農協

信金・信組

支店

銀行・農協

信金・信組

支店

口座番号

口座の種類

普通　　　　　　当座

普通　　　　　　当座

その他

対象児童の増減

ふりがな

(対象児童)氏名

生年月日

続柄

性別

同居・別居の別

他医療助成制度の受給資格

年　　　月　　　日生

男

女

同居

別居

有

無

増減理由

受給者証番号

資格喪失事由

1　ひとり親家庭でなくなった　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　具体的理由：ア　婚姻(事実婚を含む)　イ　児童を監護しなくなった

　　　　　　　ウ　児童が18歳年度末に達した

　　　　　　　エ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　他市町村へ転出　(転出先　　　　　　　　　)

3　ひとり親家庭の親若しくは養育者が死亡した

4　所得要件に該当しなくなった

5　生活保護を受給することになった

6　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

資格喪失事由発生年月日

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

対象者

枝番号

氏名

性別

続柄

生年月日

1

男・女

・　　　・

2

男・女

・　　　・

3

男・女

・　　　・

4

男・女

・　　　・

5

男・女

・　　　・

被害に遭った対象者氏名

受給者番号

―

事故の状況

発生年月日

　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分頃

発生場所

原因とその状況

被害の状況

傷病名

初診年月日

　　　　年　　　月　　　日

診療期間

　　　　年　　　月　　　日〜　　　　年　　　月　　　日

見込終了

受診医療機関

名称

所在地

電話　　　(　　)　　　　　　　

加害者

氏名

住所

電話　　　(　　)　　　　　　　

損害賠償の有無

　　　有　　　　　　無

備考

資格喪失者氏名

対象者氏名

資格喪失年月日

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

資格喪失事由