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加入医療保険等による区分
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適用
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受給者番号
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先頭の桁
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(1)
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各山梨県内市町村国保又は山梨県医師国民健康保険組合、中央建設国民健康保険組合若しくは全国土木建築国民健康保険組合の被保険者
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別表第2の(1)に該当する者
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3
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|
別表第2の(2)に該当する者
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5
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||
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(2)
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医療保険各法(国民健康保険法を除く。)による被保険者、組合員、加入者又は被扶養者
|
別表第2の(1)に該当する者
|
3
|
|
別表第2の(3)に該当する者
|
5
|
||
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(3)
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(1)で掲げる以外の市町村国保又は国民健康保険組合の被保険者
|
別表第2の(1)に該当する者
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7
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|
別表第2の(2)に該当する者
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8
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区分
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限度額
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外来の場合
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入院の場合及び外来と入院がある場合
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(1)
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(2)及び(3)以外の場合
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12,000円
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40,200円
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(2)
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受給者が国民健康保険の被保険者であり、かつ、その属する世帯の当該国民健康保険の被保険者がすべて市町村民税非課税である場合
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8,000円
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24,600円
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(3)
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医療保険各法(国民健康保険法を除く。)の被保険者、組合員又は加入者が市町村民税非課税者である場合の、当該被保険者、組合員若しくは加入者又は被扶養者であるとき。
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|
区分
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療養の給付等を実施する者
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県内保険医療機関等
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県内訪問看護ステーション
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県外保険医療機関等
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(1)
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別表第1の(1)に該当する者の場合
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現物給付(条例第9条による支給)
|
現物給付(条例第9条による支給)
|
現金給付(条例第8条による支給)
|
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(2)
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別表第1の(2)に該当する者の場合
|
現金給付(条例第8条による支給)
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||
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(3)
|
別表第1の(3)に該当する者の場合
|
現金給付(条例第8条による支給)
|
||
老人医療費受給者証交付(更新)申請書
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本人 |
(ふりがな) 氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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住所 (連絡先) |
( ) |
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世帯主 |
氏名 |
|
本人との続柄 |
|
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加入医療保険 |
被保険者又は組合員 |
氏名 |
|
本人との続柄 |
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|
被保険者証(組合員証)の記号番号 |
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保険者の名称 |
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保険者の所在地 |
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申請事由 |
1 68歳の誕生日を迎えるため 2 転入したため 3 医療保険に新たに加入したため 4 その他( ) |
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市川三郷町長 あて 上記のとおり、 1 被保険者証(組合員証) 2 世帯員全員の前年の所得(1月から7月までの療養に係る申請については前々年の所得)の状況を証する書類 を添え、受給者証の交付(更新)を申請します。 年 月 日 申請者 氏名 (申請者が本人又は世帯主でない場合)住所(連絡先) 本人との続柄 |
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|
＊ 市町村記入欄 |
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|
＊ 所得(世帯非課税) |
|
＊ 保険種別 |
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□ 該当 □ 非該当 |
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協会・健組・日雇・船員・共済・自国・他国・国組 |
第 号
年 月 日
様
市川三郷町長 印
老人医療費受給者証交付通知書
年 月 日付けの申請に基づき、老人医療費受給者証を別添のとおり交付します。
第 号
年 月 日
様
市川三郷町長 印
老人医療費受給者証交付(更新)申請却下通知書
年 月 日付けで申請のあった老人医療費受給者証交付(更新)申請については、次の理由により却下しましたので通知します。
(理由)
(その1)
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注意事項 |
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1 この証は、保険医療機関等に医療保険の一部負担金(老人保健法に規定する一部負担金相当額を除く。)を支払わないで受診することができる証ですから大切に保持してください。 2 保険医療機関等において療養を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず提出してください。 3 受給者の資格がなくなったときは、速やかにこの証を町長に返してください。 4 氏名、居住地に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。 5 加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。 6 この証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、速やかに町長にその旨を届け出てください。 7 有効期間を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。 |
|
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|
老 |
老人医療費受給者証 |
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負担者番号 |
4 |
1 |
1 |
9 |
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受給者番号 |
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受給者 |
居住地 |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
男・女 |
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|
有効期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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発行機関名及び印 |
山梨県 市川三郷町長 印 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
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(その2)
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注意事項 (被用者保険本人等用) |
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1 この証は、医療保険の一部負担金について助成金の支給を受けることができる証ですから大切に保持してください。
2 保険医療機関等において療養を受ける場合は、いったん各医療保険で定める一部負担金を支払ってください。
3 医療費助成金を請求する場合は、療養を受けた保険医療機関等にこの証を提示し、療養を受けた月を単位として、所定の「老人医療費助成金請求書」の「医療機関等の証明」欄に証明を受けて町の窓口に提出してください。
4 受給者の資格がなくなったときは、速やかにこの証を町長に返してください。
5 氏名、居住地に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。
6 加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。
7 この証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、速やかに町長にその旨を届け出てください。
8 有効期間を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。 |
|
||||||||||||
|
老 |
老人医療費受給者証 |
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
負担者番号 |
4 |
1 |
1 |
9 |
|
|
|
|
|||||||||
|
受給者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
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受給者 |
居住地 |
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氏名 |
|
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|
生年月日 |
年 月 日 |
男・女 |
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|
有効期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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|
発行機関名及び印 |
山梨県 市川三郷町長 印 |
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|
交付年月日 |
年 月 日 |
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|
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老人医療費受給者証再交付申請書 |
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受給者氏名 |
生年月日 |
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|
年 月 日 |
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受給者番号 |
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再交付申請の理由 |
紛失・汚損
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(注) 汚損の場合は、この申請書に汚損した受給者証を添付して申請してください。
上記のとおり老人医療費受給者証の再交付を申請します。
年 月 日
申請者 住所
氏名
市川三郷町長 あて
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老人医療費受給資格変更(喪失)届出書 |
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変更前 |
変更後 |
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①(ふりがな) 氏名 |
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② 生年月日 |
年 月 日 |
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③ 住所 |
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④ 受給者番号 |
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⑤ 医療保険の加入状況 |
(種別) 協・組・日・船・共・国 |
協・組・日・船・共・国 |
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(保険者の名称) |
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(保険者番号) |
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|
|
(保険者の所在地) |
|
|
|
(被保険者、組合員又は世帯主の氏名) |
|
|
|
(被保険者、組合員又は世帯主の住所) |
|
|
|
(被保険者証又は組合員証の記号番号) |
|
|
|
(被保険者、組合員又は世帯主との続柄) |
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⑥ 事由 |
1 変更 □ 氏名変更 □ 転居 □ 保険変更 2 喪失 □ 他市町村への転出 □ 死亡 □ 医療保険加入者資格の喪失 □ 高齢者の医療の確保に関する法律による医療の受給資格取得 □ その他( ) 上記の事由の発生年月日( 年 月 日) |
|
上記のとおり老人医療費受給資格の変更(喪失)を届出いたします。
年 月 日
届出者 住所
氏名 印
市川三郷町長 あて
(裏面又は別紙)
記入上の注意事項
この用紙は、老人医療費助成金支給の受給資格に関する届出をするとき、次により使用してください。
1 届出書の記入方法について
(1) 届出の内容にかかわらず、①から④までの「変更前」の欄に、変更又は喪失前の状況を記入してください。
(2) 受給資格の変更に係る届出の場合は、①、③、⑤のうちの該当する「変更後」の欄に、変更後の状況を記入してください。
なお、⑤「医療保険の加入状況」欄のうち「(種別)」欄については、何も記入せず提出してください。
(3) ⑥「事由」欄の届出をする場合の事由に該当する字句の頭にある□の中にレ印を記入し、「上記の事由の発生年月日( 年 月 日)」の中の( )の中にその発生年月日を記入してください。
2 必要な書類について
届出をする場合には、次の書類を用意し、添付してください。
(1) 受給資格の変更の届出をする場合
ア 交付を受けている老人医療費受給者証
イ 被保険者証(又は組合員証)等医療保険の加入者であることを明らかにすることができる書類
(2) 受給資格の喪失の届出をする場合
ア 交付を受けていた老人医療費受給者証
(その1)
(表)
老人医療費助成金請求書 (県外受診等償還)
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受給者番号 |
氏名(ふりがな) |
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|
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生年月日 |
年 月 日 |
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|
住所 (連絡先) |
( ) |
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|
被保険者証(組合員証)の記号番号 |
|
被保険者、組合員又は世帯主の氏名 |
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|
保険者の名称 |
|
保険者の所在地 |
|
||||||
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医療機関等の証明(この欄は療養を受けた月の翌月10日以後に医療機関等で証明を受けてください。) |
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診療報酬等請求点数 年 月分 合計 点 |
療養の内容(該当する1箇所にレ印を記入してください。) □医科入院 □歯科入院 □調剤 □医科外来 □歯科外来 □訪問看護 □その他( ) |
|||||
|
各回の請求点数内訳 ※ 1回のみの場合は省略できます。 (同日に同一医療機関で複数科受診した場合、診療回数は1回となりますので、診療点数はその合計を記入してください。) ＊：市町村記入欄 |
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|
第1回分 |
点 |
＊ |
第13回分 |
点 |
＊ |
|
|
第2回分 |
点 |
＊ |
第14回分 |
点 |
＊ |
|
|
第3回分 |
点 |
＊ |
第15回分 |
点 |
＊ |
|
|
第4回分 |
点 |
＊ |
第16回分 |
点 |
＊ |
|
|
第5回分 |
点 |
＊ |
第17回分 |
点 |
＊ |
|
|
第6回分 |
点 |
＊ |
第18回分 |
点 |
＊ |
|
|
第7回分 |
点 |
＊ |
第19回分 |
点 |
＊ |
|
|
第8回分 |
点 |
＊ |
第20回分 |
点 |
＊ |
|
|
第9回分 |
点 |
＊ |
第21回分 |
点 |
＊ |
|
|
第10回分 |
点 |
＊ |
第22回分 |
点 |
＊ |
|
|
第11回分 |
点 |
＊ |
第23回分 |
点 |
＊ |
|
|
第12回分 |
点 |
＊ |
第24回分 |
点 |
＊ |
|
|
|
||||||
裏面もあります。
老人医療費助成金請求書
|
市川三郷町長 あて 上記のとおり、請求します。 また、私の世帯に高額療養費の支給がある場合は、私に係る高額療養費の額の限度内において、その受領の権限を委任します。 年 月 日 請求者 氏名 (請求者が本人でない場合)住所(連絡先) 本人との続柄 |
|
口座振替依頼欄 振込先等は、前回の請求時と変更がなければ、記入を省略することができます。 振込先金融機関名 本・支店(所) 種別(普通・当座) 口座番号 口座名義人 (口座名義人が本人でない場合)住所(連絡先) 本人との続柄 |
|
＊ 市町村記入欄 ＊ この欄は記入せず提出してください。 |
|||
|
加入医療保険区分 |
協会・健組・日雇・船員・共済・自国・他国・国組 |
||
|
療養のあった月 |
年 月 |
||
|
同じ月の医療費助成金の支給 |
有 □ 現物 □ 償還( ／ 件) □ 無 |
||
|
他の制度による医療費の支給 |
□ 受けられる(制度名 ) □ 受けられない |
||
|
附加給付の有無 |
□ 有( ) □ 無 |
||
|
支給額算定 |
A 医療保険各法に規定する一部負担金 |
円 |
(請求点数総合計×10×一部負担割合) |
|
B 高額療養費支給額 |
円 |
|
|
|
C 附加給付額 |
円 |
|
|
|
D 公費負担額 |
円 |
|
|
|
E その他 ( ) |
円 |
|
|
(その2)
(表)
老人医療費助成金請求書 (県単高額医療費)
|
受給者番号 |
氏名(ふりがな) |
||||||||
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|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
生年月日 |
年 月 日 |
||||||||
|
住所 (連絡先) |
( ) |
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|
被保険者証(組合員証)の記号番号 |
|
被保険者、組合員又は世帯主の氏名 |
|
||||||
|
保険者の名称 |
|
保険者の所在地 |
|
||||||
|
療養のあった月 |
年 月 |
||||||||
|
医療機関等に支払った額 (食事療養に係る標準負担額や保険給付外のものは含まないようにお願いします。) |
円 |
||||||||
(注) 助成金の算定に必要な場合は、請求点数が分かる領収証明書、療養費支給決定通知書等の添付をお願いすることがあります。
|
市川三郷町長 あて 上記のとおり、請求します。 また、私の世帯に高額療養費の支給がある場合は、私に係る高額療養費の額の限度内において、その受領の権限を委任します。 年 月 日 請求者 氏名 (請求者が本人でない場合)住所(連絡先) 本人との続柄 |
(裏)
|
＊ 市町村記入欄 ＊ この欄は記入せず提出してください。 |
|||||||
|
加入医療保険区分 |
協会・健組・日雇・船員・共済・自国・他国・国組 |
||||||
|
療養のあった月 |
年 月 |
||||||
|
同じ月の医療費助成金の支給 |
□ 現物のみ □ 現物及び償還( 件) □ 償還のみ( 件) |
||||||
|
他の制度による医療費の支給 |
□ 受けられる(制度名 ) □ 受けられない |
||||||
|
附加給付の有無 |
□ 有( ) □ 無 |
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|
現物給付 |
A 窓口及び償還時の県単助成金 |
|
|
||||
|
B 高額療養費追加支給額 |
|
(県単充当) |
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|
C 附加給付額 |
|
|
|||||
|
D B及びC充当後の県単助成金 (A－B－C) |
|
|
|||||
|
支給額算定 |
外来のみ |
E 老人保健法に規定する一部負担金相当額 |
円 |
累計 |
|||
|
F 高額療養費追加支給額(外来) |
円 |
(一部負担金相当額充当) |
|||||
|
G 附加給付額 |
円 |
|
|||||
|
H その他 ( ) |
円 |
|
|||||
|
I 限度額 |
12,000円・8,000円 |
|
|||||
|
助成金支給額(外来の高額医療費) (E－F－G－H－I) |
円 |
||||||
|
外来と入院 |
J 入院に係る高齢者の医療の確保に関する法律に規定する一部負担金相当額 |
円 |
累計 |
||||
|
K 高額療養費追加支給額(入院) |
円 |
(一部負担金相当額充当) |
|||||
|
L 附加給付額 |
円 |
|
|||||
|
M その他 ( ) |
円 |
|
|||||
|
N なお残る負担額 (J－K－L－M)＋I(※) |
円 |
※ 外来E－F－G－Hの額が限度額以下の場合は、その額 |
|||||
|
P 限度額 |
44,400円・24,600円 |
|
|||||
第 号
年 月 日
様
市川三郷町長 印
老人医療費助成金支給決定通知書
年 月 日付けで申請のあった老人医療費助成金の支給については、次のとおり決定しましたので通知します。
記
支給決定額 円
支払年月日 年 月 日
支払方法 □ 口座振替
□ 直接支払
第 号
年 月 日
様
市川三郷町長 印
老人医療費助成金請求却下通知書
年 月 日付けで申請のあった老人医療費助成金の支給申請については、次の理由により却下しましたので通知します。
(理由)
年 月 日
市川三郷町長 あて
助成金受給者
住所
氏名 印
高額介護合算療養費申請者(助成金受給者以外が申請した場合)
住所
氏名 印
高額介護合算療養費支給申請届出書
私(同じ医療保険に加入する世帯内の被保険者が申請した場合を含む)は、高額介護合算療養費の支給申請をしましたので規則第12条の規定に基づき届出いたします。
また、高額介護合算療養費の支給を受けた場合は、次のとおり老人医療費助成金の返還に同意します。
1 助成金の返還
・高額介護合算療養費の支給を受けた場合は、助成額を限度として町へ返還します。
・世帯合算により高額介護合算療養費の支給を受けた場合は、助成金受給者の一部負担金が世帯の合計額に占める割合を乗じて算出した額により、助成額を限度として町へ返還します。
2 個人情報に関する事項
町長が高額介護合算療養費の支給に関する個人情報を加入する医療保険者から提供を受けることに同意します。
第 号
年 月 日
様
市川三郷町長 印
老人医療費助成金返還通知書
既に交付しました老人医療費助成金について、下記のとおり返還くださいますよう通知します。
記
返還金額 円
返還金額の内訳
返還理由
返還金納付方法