年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　〒

　記載事項

　　　むこと。

　　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。

　　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。

　　　　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。

　　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書すること。

　　6　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

　　　　　年　　月　　日付け　　　発第　　―　　号で申請のあった道路占用(　　)については、道路法第32条の規定により、次のとおり許可する。

　　　　　　年　　月　　日

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　1　占用位置　町道　　　　　　　　線　No.

　　　　　　　　西八代郡市川三郷町　　　　　　　　番地先〜　　　　　　番地先

　2　占用箇所

　3　占用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　の為。

　4　占用期間　　　　　　年　　月　　日　〜　　　　年　　月　　日(　　日間)

　5　占用料金　期間中　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　(年　　　　円)

　6　工事に着手するときは、市川三郷町長に届け出て、指示監督を受けること。

　7　工事が完成したときは、市川三郷町長に届け出て、検査を受けること。

　8　工事中は、道路工事保安施設設置基準に規定する工事標識を確実に設置し交通の安全に努めること。

　9　道路計画(工事等)変更のため必要を生じた場合は、申請者の負担において移設し、又は撤去すること。

　10　修繕の必要を生じた場合は、道路管理者に届け出て承認を得てから行うこと。

　11　本占用(工事)に起因して、既設工作物に損傷を与えた場合は申請者の負担において原形復旧すること。

年　　月　　日

　　市川三郷町長　　　　様

道路占用者名義変更届

　次のとおり　　　　年　　月　　日　　第　　　　号をもって許可を受け占用中ですが、名義を変更したいので届け出ます。

年　　月　　日

　　市川三郷町長　　　　様

権利譲渡(貸与)許可申請書

　次のとおり道路占用の権利義務を譲渡(貸与)したいので申請します。

年　　月　　日

　　市川三郷町長　　　　様

道路占用廃止届

　次のとおり道路の占用を廃止したので届け出ます。