○市川三郷町国民健康保険出産育児一時金支給規則
平成20年12月24日
規則第14号
(趣旨)
第1条　この規則は、市川三郷町国民健康保険条例(平成17年市川三郷町条例第136号。以下「条例」という。)第5条の規定による出産育児一時金の支給に関し必要な事項を定めるものとする。
(出産育児一時金の請求手続)
第2条　条例第5条第1項の規定により出産育児一時金の支給を受けようとする者は、市川三郷町国民健康保険出産育児一時金支給申請書(別記様式。以下「申請書」という。)を町長に提出しなければならない。
2　条例第5条第1項ただし書の規定による加算した出産育児一時金の支給を受けようとする者は、申請書に次条に規定する出産であることを証明することができる書類を添えなければならない。
(出産育児一時金の加算の特例)
第3条　条例第5条に規定する出産育児一時金は、病院、診療所、助産所その他の者であって、健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)第36条各号に掲げる要件のいずれにも該当するものによる医学的管理の下における出産であると町長が認めるときは、3万円を加算する。
附　則
この規則は、平成21年1月1日から施行する。
附　則(平成21年10月1日規則第13号)
(施行期日)
この規則は、平成21年10月1日から施行する。

別記様式(第5条第1項関係)
(平21規則13・一部改正)

年　　月　　日受理　第　　号

市川三郷町国民健康保険出産育児一時金支給申請書

　

　

被保険者証記号番号

分娩した被保険者の名前

分娩等の年月日

―

　

年　　　月　　　日

出産育児一時金の加算

□　有　　　　□　無

※産科医療補償制度加入機関での分娩の場合、必ず証明書(証明印のある領収書・請求書の写し)を添付。

出産育児一時金支給決定額

円　

　上記のとおり申請します。

(宛先)市川三郷町長

　　　　　　　年　　月　　日

申請者(被保険者本人若しくは世帯主)　

住所　　市川三郷町　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　

振込先口座

金融機関等

　　　　銀行・信用金庫

　　　　信用組合・農協　　　　　　支店

口座種類

普通・当座

口座番号

　

(フリガナ)

口座名義