○市川三郷町下水道条例施行規則
平成17年10月1日
規則第103号
(趣旨)
第1条　この規則は、市川三郷町下水道条例(平成17年市川三郷町条例第184号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(排水設備工事の実施方法)
第2条　条例第4条第2号に規定する規則で定める排水設備を公共ます等に固着させる箇所及び工事の実施方法は、汚水を排除するための排水設備が、公共ます等のインバートと接続する排水管渠の管底高とに食い違いを生じないようにし、侵入水及び汚水の漏水を防止するものであるものとする。
(排水設備の設置基準)
第3条　排水設備を設置する場合は、次に定める基準によらなければならない。ただし、建物、土地の状況その他により町長がやむを得ないと認めるときは、この限りでない。
(1)　配水管の構造は、地下埋設を原則とし、事情やむを得ないときは、地上構造とすることができる。
(2)　汚水は、ます又は汚水管渠きよで排除されるべきものに流入されるように設けること。
(3)　ますの材質及び構造は、硬質塩化ビニール、鉄筋コンクリート、陶器その他耐久性の材質で排水管がますの内側に突き出ないように固着し、底部にはインバートを設け、汚水が円滑に流れるようにし、かつ、漏水を最小限度のものとする措置が講じられていること。
(4)　排水管渠きよの起点、終点、屈曲点若しくは会合点又は管種、内径若しくは勾配の変化する箇所及び直線部において内径120倍以内の間隔にますを設置しなければならない。ただし、簡易な箇所は、枝付管又は曲管を使用することができる。
(5)　排水管渠きよの土被りは、公道内及び私道内では80センチメートル以上、宅地内では20センチメートル以上とする。
(6)　ますの大きさは、内径又は内法15センチメートル以上とし、ます蓋は、開閉できる密閉ぶたを設けること。
(排水設備の附帯設備)
第4条　排水設備を設置する場合は、次に定める附帯設備を設けなければならない。
(1)　浴室、台所、洗濯場等の汚水放流箇所は、固形物の流下をとどめるために有効な目幅を持ったごみよけ装置
(2)　土砂を多量に含む汚水放流箇所は、沈砂装置
(3)　水洗便所、浴室、台所等の汚水放流箇所は、防臭装置
(4)　防臭装置の封水がサイフォン作用又は逆流によって破られるおそれがあるときは、通気装置
(5)　油脂類を多量に含む汚水放流箇所は、油脂遮断装置
(6)　地下室その他汚水の自然流下が十分にできない場所における排水は、汚水が逆流しないような構造のポンプ施設
(7)　水洗便所の大便器にフラッシュバルブを使用するときは、逆流防止装置
(排水設備等の計画確認申請)
第5条　条例第5条第1項の規定により排水設備等の計画の確認を受けようとする者は、当該工事に着手する日の10日前までに排水設備計画確認申請書(様式第1号)又は除害施設計画確認申請書(様式第2号)に、排水設備工事施行内訳書(様式第3号)を添えて町長に提出しなければならない。
2　前項の排水設備工事内訳書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(1)　申請地の位置及び目標を標示した見取図
(2)　次の事項を表示した排水計画図(縮尺500分の1を基準とする。)
ア　道路、境界及び公共下水道の施設の位置
イ　施工地内にある建物の水洗便所、浴室、台所その他汚水を排除する設備の位置
ウ　排水管渠きよの位置及び延長
エ　ます、マンホール及び附帯設備の位置
オ　他人の排水設備を使用するときは、その位置
カ　アからオまでに掲げるもののほか、下水排除の状況を明らかにするために必要な事項
(3)　排水管渠きよの大きさ、勾配及び高さを標示した縦断面図(横縮尺200分の1、縦縮尺100分の1を基準とする。)
(4)　排水管渠きよ及び附帯装置の構造、能力、形状、材質、寸法等を標示した構造詳細図
(5)　他人の土地又は排水設備を使用するときは、その所有者の同意書
(6)　前各号に掲げるもののほか、町長が特に必要と認める書類
3　条例第5条第2項の規定による届出は、排水設備等計画変更確認届出書(様式第4号)によるものとする。
(計画の確認)
第6条　町長は、前条第1項の規定による申請があった場合において、当該申請に係る計画が関係法令の規定に適合するものであることを確認したときは、申請書に確認の表示をして、当該申請をした者に通知するものとする。
(軽微な変更)
第7条　条例第5条第2項ただし書に規定する排水設備等の構造に影響を及ぼすおそれのない変更及び条例第6条第1項に規定する軽微な工事は、次に掲げるものとする。
(1)　ますぶた又はマンホールのふたの据付け又は取替え
(2)　排水設備等の附帯設備の修繕工事
(指定の申請書)
第8条　条例第6条の2第2項の申請書は、排水設備指定工事店(継続)指定申請書(様式第5号)によるものとする。
(指定工事店証)
第9条　条例第6条の5第1項の排水設備指定工事店証は、様式第6号によるものとする。
(指定の更新及び再交付の申請)
第10条　条例第6条の7の規定による申請は、排水設備指定工事店(継続)指定申請書(様式第5号)によるものとする。
(変更の届出等)
第11条　条例第6条の8の規定による届出は、排水設備指定工事店異動届(様式第7号)によるものとする。
(工事の着手)
第12条　排水設備等の新設工事に着手する者は、当該工事に着手する日の5日前までに排水設備等工事着手届(様式第8号)を町長に提出しなければならない。
(工事の完了届)
第13条　条例第7条第1項の規定による届出は、排水設備等工事完了届(様式第9号)によるものとする。
(検査済証)
第14条　条例第7条第2項の規定により検査済証(様式第10号)の交付を受けた者は、見やすい場所にこれを掲示しなければならない。
(除害施設の設置等の届出)
第15条　条例第12条の規定による届出は、当該各号に定めるところによる。
(1)　法第12条の3の規定による設置等の届出　様式第11号
(2)　法第12条の4の規定による構造等の変更の届出　様式第12号
(3)　法第12条の7の規定による氏名の変更等の届出　様式第13号
(4)　法第12条の8の規定による地位の承継の届出　様式第14号
2　前項第1号、第2号にかかわる届出を受理するときは、受理書(様式第15号)によるものとする。
(水質管理責任者の届出)
第16条　条例第11条の規定による届出は、水質管理責任者(変更)届(様式第16号)によるものとする。
(使用開始等の届出)
第17条　条例第14条第1項の規定による届出は、公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届(様式第17号。以下「使用開始等届」という。)によるものとする。
(その他の届出)
第18条　条例第14条第3項の規定による届出は、排水設備等使用者(所有者)変更届(様式第18号)によるものとする。
(特別使用の許可)
第19条　条例第14条の2第1項の規定により特別使用の許可を受けようとする者は、特別使用許可申請書(様式第19号)を町長に提出しなければならない。
2　町長は、条例第14条の2第2項の規定により特別使用の許可をするときは、特別使用許可書(様式第20号)を当該申請をした者に交付するものとする。
(汚水の量の認定通知)
第20条　町長は、条例第16条第2項第2号の規定により汚水の量を認定したときは、次の各号に掲げる事項の区分に応じ、当該各号に掲げる通知書により通知するものとする。
(1)　認定した水道水以外の水の汚水の量　地下水等汚水量認定通知書(様式第21号)
(2)　前号の汚水の量の変更　地下水等汚水量変更認定通知書(様式第22号)
(汚水の量の申告)
第21条　条例第16条第2項第4号の規定による汚水の量の申告は、前月分の汚水の量について毎月10日までに、清涼飲料水製造業等汚水量申告書(様式第23号)により行わなければならない。
2　町長は、条例第16条第2項第5号の規定により汚水の量を認定したときは、清涼飲料水製造業等汚水量認定通知書(様式第24号)により当該申告をした者に通知するものとする。
(世帯を構成する人員)
第22条　条例第16条第3項第1号の世帯を構成する人員は、使用開始等届を提出した日における人員とする。
2　使用者は、世帯を構成する人員に異動が生じたときは、遅滞なく地下水等使用者世帯人員異動届(様式第25号)を町長に届け出なければならない。
(量水器の貸与)
第23条　条例第16条の2に規定する量水器は、水道水以外の水を使用している世帯については、原則として一律に貸与するものとする。
(量水器の設置場所の変更)
第24条　条例第16条の2第5項の規定による量水器の設置場所の変更は、町長が自ら必要と認めこれを行った場合は町の負担とし、保管者の要求による場合は保管者の負担とする。
(身分証明書)
第25条　条例第17条第2項に規定する身分を示す証明書は、身分証明書(様式第26号)によるものとする。
(行為の許可等の申請)
第26条　条例第20条の規定による行為の許可又は当該許可を受けた事項の変更の許可の申請は、公共下水道行為(変更)許可申請書(様式第27号)によるものとする。
2　町長は、前項の申請があった場合において、これを許可するときは、公共下水道行為(変更)許可書(様式第28号)を当該申請をした者に交付するものとする。
(公共ます及び取付管の特別設置等)
第27条　条例第23条の2第1項の規定による申請は、公共ます及び取付管特別設置(移転・撤去)申請書(様式第29号)によるものとする。ただし、公共ます蓋の破損によるます蓋のみの取替については、この限りでない。
2　町長は、条例第23条の2第2項の規定により前項の申請を許可したときは、公共ます設置及び取付管特別設置許可証(様式第30号)を交付するものとする。
(使用料の減免)
第28条　条例第26条の規定により使用料の減免を受けようとする者は、下水道使用料減免申請書(様式第31号)により町長に申請しなければならない。
2　町長は、前項の規定による申請があったときは、内容を審査し、その適否を決定し、下水道使用料減免決定(却下)通知書(様式第32号)により当該申請をした者に通知するものとする。
(手数料の減免)
第29条　条例第26条の規定により手数料の減免を受けようとする者は、手数料減額(免除)申請書(様式第33号)を町長に提出しなければならない。
(代理人届及び代表者届)
第30条　条例第26条の2第1項又は第2項の規定による届出は、排水設備等代理人・代表者選定(変更)届(様式第34号)によるものとする。
(その他)
第31条　この規則に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附　則
(施行期日)
1　この規則は、平成17年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の日の前日までに、合併前の三珠町下水道条例施行規則(平成8年三珠町規則第7号)、三珠町下水道使用料徴収条例施行規則(平成9年三珠町規則第13号)、三珠町下水道排水設備指定店施行規則(平成9年三珠町規則第15号)、市川大門町下水道条例施行規則(平成9年市川大門町規則第13号)、市川大門町下水道使用料条例施行規則(平成9年市川大門町規則第15号)、市川大門町下水道排水設備指定工事店規則(平成9年市川大門町規則第16号)、六郷町下水道条例施行規則(平成10年六郷町規則第8号)又は六郷町下水道排水設備指定工事店施行規則(平成10年規則第10号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの規則の相当規定によりなされたものとみなす。

様式第1号(第5条関係)

　

※受付

年　月　日　第　　　　号

※供用開始年月

年　　月

※検査済証

年　月　日　第　　　　号

年　　月　　日　

排水設備計画確認申請書

　市川三郷町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

電話　　　(　　)　　　　　

　市川三郷町下水道条例施行規則第5条の規定により計画の確認を申請します。

設置場所

　市川三郷町

建物区分

既存・新築・増築・改築

工事の種類

　○で囲んでください。

1　排水設備(新設・増設・改造・撤去)

2　水洗便所(新設・改造)

3　し尿浄化槽(廃止)

4　除害施設(新設・増設・改造)

施工者

　市川三郷町下水道指定工事店

住所

名称

代表者名

電話

責任技術者名

　

登録番号第　　　　号

工事着工予定年月日

年　月　日

工事完成予定年月日

年　月　日

家屋所有者の承諾

住所

氏名　　　　　　　　　　　印

建物の用途別

(○で示す。)

1　住宅・店舗(　　軒)

2　貸家(　　戸)

3　マンション(　　戸)

4　アパート(　　戸)

5　その他(　　　)

土地所有者の承諾

　他人の土地を使用するとき

住所

氏名　　　　　　　　　　　印

排水設備所有者の承諾

　他人の土地を使用するとき

住所

氏名　　　　　　　　　　　印

使用水区分

(○で示す。)

1　水道水・井戸水

2　水道水と井戸水併用

3　その他(　　　　)

工事資金融資斡旋の有無

　　有・無

水洗便所改造補助の有無

　　有・無

使用戸数　　　　戸

使用世帯数　　　　世帯

使用人数　　　　人

敷地面積　　　　m 2

委任状

受任者　指定工事店名　　　　　　　　　印　

電話　　　(　　)　　　　　

　私は、公共下水道に接続するための排水設備工事等、排水設備等の手続を上記の者に委任します。

年　　月　　日　

委任者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

※伺

年　　月　　日

課長

　

係長

　

担当

　

※確認印欄

　

調査欄※

□　申請　　□　審査　□　確認・検査手数料領収

□　工事着工　□　完成　□　検査

□　口座振替　□　供用

　※印は、記入しないでください。

様式第2号(第5条関係)

(表)

除害施設計画確認申請書

※受付

年　　月　　日第　　号

※検査済証

年　　月　　日第　　号

年　　月　　日　

　市川三郷町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

電話　　　(　　)　　　　　

業種　　　　　　　　　　　

　市川三郷町下水道条例施行規則第5条の規定により計画の確認を申請します。

設置場所及び使用者

　市川三郷町

　

工事の区分

新設・増設・改設・撤去

工事着工予定年月日

年　　月　　日

工事完成予定年月日

年　　月　　日

除害設備施工者

住所

　

名称

　

代表者

　

電話

　

排水設備施工者

指定工事店名

　責任技術者(登録番号　　　　　　号)　　　氏名　　　　　　　　印

添付書類

設計書、操業フローシート、工事費見積書

※調査概要

　

※　確認印

　

　

　　　　　年　　　月　　　日

調査員　　　係

係長

課長

　

　

　

　(注)　この申請書は、2通提出してください。※印は、記入しないでください。

(裏)

汚水等の処理の方法

施設の内容

施設の名称

処理の方法

使用状況

使用時間隔

　

処理に要する消耗資材

用途別

　

1日当たりの使用時間

　

1日当たり使用量

　

季節変動

　

　

　

　

　

残処理

種類

　

排水量

日平均　m 3 ／日・最大　m 3 ／日

生成量

　

排水の種類

　

処理方法

　

排除水質

項目

単位

原水

処理水

項目

単位

原水

処理水

温度

℃

　

　

1.2―ジクロロエタン

mg／l

　

　

アンモニア性窒素、亜硝酸性窒素及び硝酸性窒素含有量

mg／l

(5日間)

　

　

1.1―ジクロロエチレン

mg／l

　

　

　

　

シス―1.2―ジクロロエチレン

mg／l

　

　

水素イオン濃度

水素指数

　

　

生物化学的酸素要求量

mg／l

　

　

1.1.1―トリクロロエタン

mg／l

　

　

浮遊物質量

mg／l

　

　

1.1.2―トリクロロエタン

mg／l

　

　

ノルマルヘキサン抽出物質含有量

鉱油類含有量

mg／l

　

　

1.3―ジクロロプロペン

mg／l

　

　

動植物油脂類含有量

mg／l

　

　

チウラム

mg／l

　

　

窒素含有量

mg／l

　

　

シマジン

mg／l

　

　

燐含有量

mg／l

　

　

チオベンカルブ

mg／l

　

　

カドミウム及びその化合物

mg／l

　

　

ベンゼン

mg／l

　

　

シアン化合物

mg／l

　

　

セレン及びその化合物

mg／l

　

　

有機燐化合物

mg／l

　

　

ほう素及びその化合物

mg／l

　

　

鉛及びその化合物

mg／l

　

　

ふっ素及びその化合物

mg／l

　

　

六価クロム化合物

mg／l

　

　

フェノール類

mg／l

　

　

砒素及びその化合物

mg／l

　

　

銅及びその化合物

mg／l

　

　

水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物

mg／l

　

　

亜鉛及びその化合物

mg／l

　

　

鉄及びその化合物(溶解性)

mg／l

　

　

アルキル水銀化合物

mg／l

　

　

ポリ塩化ビフェニル

mg／l

　

　

マンガン及びその化合物(溶解性)

mg／l

　

　

トリクロロエチレン

mg／l

　

　

テトラクロロエチレン

mg／l

　

　

クロムその化合物

mg／l

　

　

ジクロロメタン

mg／l

　

　

ダイオキシン類

10×10 -12 g／l

　

　

四塩化炭素

mg／l

　

　

　

　

　

様式第3号(第5条関係)

排水設備工事施行内訳書

名称

形状・寸法

単位

単価

設計金額

備考

数量

金額

排水設備工事

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

残土処理

　

台

　

　

　

　

コンクリート工

　

式

　

　

　

　

公共桝接続工

　

箇所

　

　

　

　

小計

　

　

　

　

　

　

水洗器具

　

　

　

　

　

　

水洗便所改造工事

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

器具取付工

　

式

　

　

　

　

室内改造

　

〃

　

　

　

　

接続パイプ

　

〃

　

　

　

　

諸材料

　

〃

　

　

　

　

便槽処理

　

〃

　

　

　

　

小計

　

　

　

　

　

　

計

　

　

　

　

　

　

　

諸経費

　

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

　

　

　

給水工事費

　

　

　

　

　

　

総合計

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　消費税　　　　　　　％

　

　

　

　

　

　

様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　　

排水設備等計画変更確認届出書

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

電話　　　(　　)　　　　　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第5条第3項の規定により届け出ます。

設置場所

　市川三郷町

指定工事店

住所(所在地)

　

氏名(名称及び代表者名)

印　

責任技術者氏名

　

変更理由

　

変更内容

　

備考

※　確認印欄

　

　

様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日　　

排水設備指定工事店(継続)指定申請書

　　市川三郷町長　様

住所　　　　　　　　　 　　

氏名(名称及び代表者)　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　印 　　

電話　　　　　　　　　 　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第8条の規定により申請します。

名称又は商号

　

責任技術者氏名

　

登録番号

第　　　　号

　

登録番号

第　　　　号

　

登録番号

第　　　　号

添付書類

1　条例第6条の3第1項第4号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類

2　法人にあっては定款又は寄附行為及び登記簿の謄本、個人にあってはその住民票の写し又は外国人にあっては登記事項証明書

3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図

4　専属することとなる責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し

5　条例第6条の3第1項第2号で定める機械器具を有することを証する書類

6　前年度分の納税証明書(法人にあっては法人町民税の納付証明書、個人にあっては町県民税の納付証明書)

7　その他、町長が特に必要と認める書類

　

様式第6号(第9条関係)

第　　　　　号　　

排水設備指定工事店証

　 住所　　　　　　　　　　　

　氏名(名称及び代表者氏名)

　 　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、市川三郷町下水道排水設備指定工事店であることを証する。

指定期間　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで

　　　　　　年　　月　　日

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

様式第7号(第11条関係)

年　　月　　日　　

排水設備指定工事店異動届

　　市川三郷町長　様

住所　　　　　　　　　 　　

氏名(名称及び代表者)　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　印 　　

電話　　　　　　　　　 　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第11条の規定により届け出ます。

住所又は所在地

新

旧

氏名又は名称

新

旧

代表者氏名責任技術者氏名

新

登録番号

第　　　　号

旧

登録番号

第　　　　号

営業の休止・廃止

休止

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

廃止

　　年　　　月　　　日

様式第8号(第12条関係)

年　　月　　日　　

排水設備等工事着手届

　

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　(　　)　　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第12条の規定により届け出ます。

設置場所

　　　市川三郷町

指定工事店

住所(所在地)

　

氏名(名称及び代表者名)

印　

責任技術者氏名

　

工事着手年月日

　　　　　　　年　　月　　日

　備考

　※この工事着手届は、工事に着手する5日前までに提出してください。

様式第9号(第13条関係)

年　　月　　日　　

排水設備等工事完了届

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　(　　)　　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第13条の規定により届出ます。

排水設備

新設・増設・改設・撤去

設置場所

　市川三郷町

指定工事店

住所(所在地)

　

氏名(名称及び代表者名)

印　

責任技術者氏名

　

工事着手年月日

年　　月　　日

完成年月日

年　　月　　日

設備の内容

水洗便所を含む・含まない

浄化槽内容

撤去・埋め殺し

　※ここから下は、記入しないでください。

　上記の工事が検査に合格したので検査済証を交付する。

年　　月　　日　

検査員　　　　　　　　印　

検査済番号

第　　　　号

検査概要

課長

係長

課員

　

　

　

　

　※この工事完了届は、工事が完成した日から5日以内に提出してください。

様式第10号(第14条関係)

　

　

排水設備

(除害施設)

　

　

　

検査済証

第　　　　　号

　

　

　

備考　検査済証の大きさは、直径4センチメートルとする。

様式第11号(第15条関係)

年　　月　　日　　

特定施設

設置

使用

届出書

　　市川三郷町長　　　　様

(所在地)　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者)　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　下水道法第12条の3第1項、第2項(下水道法第25条の10において準用する同法第12条の3第1項、第2項)の規定により、特定施設の設置(使用)について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業所の名称

　

※整理番号

　

工場又は事業所の所在地

　

※受理年月日

年　月　日

特定施設の種類

　

※施設番号

　

△特定施設の構造

別紙のとおり

※審査結果

　

△特定施設の使用の方法

別紙のとおり

※備考

△汚水の処理の方法

別紙のとおり

△下水の量及び水質

別紙のとおり

△用水及び排水の系統

別紙のとおり

　注　1　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。

　　　2　※印の欄には、記入しないこと。

様式第12号(第15条関係)

年　　月　　日　　

特定施設の構造等変更届出書

　

　　市川三郷町長　　　　様

(所在地)　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者)　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　下水道法第12条の4(下水道法第25条の10において準用する同法第12条の4)の規定により、特定施設の構造等の変更について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業所の名称

　

※整理番号

　

工場又は事業所の所在地

　

※受理年月日

年　月　日

特定施設の種類

　

※施設番号

　

△特定施設の構造(特定施設の使用の方法、汚水の処理の方法、下水の量及び水質、用水及び排水の系統)

別紙のとおり

※審査結果

　

※備考

　

　注　1　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。

　　　2　※印の欄には、記入しないこと。

　　　3　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照されるものとすること。

様式第13号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　氏名等変更特定施設使用廃止

届出書

　

　　市川三郷町長　　　　様

(所在地) 　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者) 　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　(　　)　　　　　　

　　下水道法第12条の7(下水道法第25条の10において準用する同法第12条の7)の規定により、次のとおり届け出ます。

①工場又は事業所の所在地及び名称

　

②特定施設の種類

　

※整理番号

第　　　　　　号

変更の内容

変更前

　

※受理年月日

年　　月　　日

変更後

　

※施設番号

特定第　　　　　号

変更(廃止)の年月日

年　　月　　日

※備考

　

変更(廃止)の内容

　

　注　1　※印の欄には、記入しないこと。

　　　2　変更の内容は、氏名、名称、住所、所在地を書くこと。

　　　3　変更の場合、①②欄は記入しない。

様式第14号(第15条関係)

年　　月　　日　　

承継届出書

　

　　市川三郷町長　　　　様

(所在地) 　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者) 　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　特定施設に係る届出書の地位を承継したので、下水道法第12条の8第3項(下水道法第25条の10において準用する同法第12条の8第3項)の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業所の名称

　

※整理番号

　

工場又は事業所の所在地

　

※受理年月日

年　月　日

特定施設の種類

　

※施設番号

　

特定施設の設置場所

　

※備考

承継の年月日

年　月　日

被承継者

氏名又は名称

　

住所

　

承継の原因

　

　注　※印の欄には、記入しないこと。

様式第15号(第15条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

受理書

　

　　　　　　　　　　様

　

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　

　　　　　　年　　月　　日、次の届出書を受理しました。

届出の根拠

　

届出の内容

　

　届出に係る特定施設の種類

　

　注　1　「届出の根拠」の欄は、「下水道法第12条の3第1項」又は「下水道法第12条の4」と記載すること。

　　　2　「届出の内容」の欄は、「特定施設の設置」又は「特定施設の構造等の変更」と記載すること。

　

様式第16号(第16条関係)

年　　月　　日　　

水質管理責任者(変更)届

　

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第16条の規定により届け出ます。

設置場所

　市川三郷町

種別

　　　除害施設・特定施設

水質管理責任者

氏名

印　　　　

住所

　

備考

　

　

様式第17号(第17条関係)

年　　月　　日　　

公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届

　

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第17条の規定により届け出ます。

設置場所

　　市川三郷町

アパート、共同住宅等の名称、室番号

　

開始等年月日

　　　　　　年　　　月　　　日　　(開始・休止・廃止・再開)

使用水

　水道水・井戸水・水道水、井戸水併用・その他(　　　　)

汚水の種類

　一般用・その他(　　　　　)

使用人数

人　

所有者

(使用者と異なる場合記入)

住所

　

氏名

印　電話

　　(　　)

建物の用途

　住宅・店舗(　)軒・貸家(　)戸・その他

使用料支払方法

　　口座振替・納入通知書

　※ここから下は、記入しない。

汚水の種類

　

一般用・浴場用

認定汚水量

　

m 3 ／月

認定年月日

　

年　月　日

汚水量

算出者

水道整理番号

　

　

計画確認番号

検査済番号

　備考

　

様式第18号(第18条関係)

　(その1)

年　　月　　日　　

排水設備等使用者変更届

　

　　市川三郷町長　　　　様

新使用者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

旧使用者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第18条の規定により届け出ます。

設置場所

　　市川三郷町

変更年月日

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

使用水

　水道水・井戸水・水道水、井戸水併用・その他(　　　　)

汚水の種類

　一般用・その他(　　　　　)

使用料支払方法

　口座振替・納入通知書

備考

　

　

　(その2)

年　　月　　日　　

排水設備等所有者変更届

　

　　市川三郷町長　　　　様

新所有者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

旧所有者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第18条の規定により届け出ます。

設置場所

　　市川三郷町

変更年月日

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

使用者

住所

　

氏名

電話　　(　　)　　　

変更理由

　

備考

　

　

様式第19号(第19条関係)

年　　月　　日　　

特別使用許可申請書

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第19条第1項の規定により申請します。

設置場所

　　　　市川三郷町

建物用途

　

建物区分

既存・新築・増築・改築

排水設備使用人数

人　

敷地面積

m 2 　

工事資金融資斡旋の有無

有・無

水洗便所改造補助の有無

有・無

使用水区分

(○で囲んでください。)

　1　水道水　　2　井戸水

　3　水道水、井戸水併用

上水道整理番号

　

申請理由

　

見取図

　

　添付書類

　

様式第20号(第19条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　

特別使用許可書

　

　

　　　　　　　　　様

　

　

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第19条第2項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで申請の公共下水道排水区域外使用を次のとおり許可します。

設置場所

　　　　市川三郷町

許可年月日

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

指示事項

　

備考

　

　

様式第21号(第20条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

地下水等汚水量認定通知書

　　　　　　　　　　様

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　　市川三郷町下水道使用料条例施行規則第20条第1号の規定により通知します。

用途認定

汚水の区分

　1　地下水等　　2　水道水・地下水等併用

汚水の種別

　1　家事用　2　営業用　3　家事用・営業用　4　温泉水

世帯人数

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

汚水量

1箇月分　　　　　　　　m 3

認定年月日

　　　　　　年　　月　　日

備考

　

様式第22号(第20条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

地下水等汚水量変更認定通知書

　　　　　　　　　　様

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　　市川三郷町下水道使用料条例施行規則第20条第2号の規定により通知します。

変更後

用途

汚水の区分

　1　地下水等　　2　水道水・地下水等併用

汚水の種別

　1　家事用　2　営業用　3　家事用・営業用　4　温泉水

認定

世帯人数

　　　　　　　　　　　　人

汚水量

　　　　　　　　　　　月分　　　　　　　　　　　　m 3

認定年月日

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

変更前

用途

汚水の区分

　1　地下水等　　2　水道水・地下水等併用

汚水の種別

　1　家事用　2　営業用　3　家事用・営業用　4　温泉水

認定

世帯人数

　　　　　　　　　　　　人

汚水量

　　　　　　　　　　　月分　　　　　　　　　　　　m 3

認定年月日

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

備考

　

様式第23号(第21条関係)

年　　月　　日　　

清涼飲料水製造業等汚水量申告書

　　市川三郷町長　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第21条第1項の規定により申告します。

営業所所在地

市川三郷町

汚水の区分

1　水道水　　2　地下水等　　3　水道水　地下水等併用

営業種別

1清涼飲料水製造業　2製氷業　3醸造業　4その他(　　)

使用月

　　　　　　月分

認定を必要とする理由

　

使用水量

1　水道水　　　2　地下水等　　　3　水道水　地下水等併用

水道水

m 3

地下水等

測定年月日

量水器による使用水量

使用水量

　

　

　

公共下水道へ排除しない使用料の内訳

種類

数量

1月当たりの水量(m 3 )

　

　

　

　

　

　

様式第24号(第21条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

清涼飲料水製造業等汚水量認定通知書

　　　　　　　　　　様

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第21条第2項の規定により　　　　年　　月　　日付けで申告のあった汚水量を認定したので通知します。

営業所所在地

市川三郷町

汚水の区分

1　水道水　　2　地下水等　　3　水道水　地下水等併用

認定汚水量

　　　　　　月分　　　　　　m 3

決定理由又は指示事項

　

備考

　

　

様式第25号(第22条関係)

年　　月　　日　　

地下水等使用者世帯人員異動届

　

　　市川三郷町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　市川三郷町下水道使用料条例施行規則第22条第2項の規定により届け出ます。

世帯人員

異動後

　　　　　　　　　　　　　　　人

異動前

　　　　　　　　　　　　　　　人

異動年月日

　　　　　　年　　　　月　　　　日

異動理由

　

　

様式第26号(第25条関係)

(表)

身分証明書

　

　

(5.5cm)

　

写真

氏名

生年月日　　　　年　　月　　日

　上記の者は、市川三郷町生活環境課の職員であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

市川三郷町長　

印

　

　

(8.5cm)

　

　

(裏)

1　この証は、市川三郷町下水道条例に基づく汚水量の調査又は計測を行う場合は、必ず携帯しなければならない。

2　この証は、関係者から請求があったときは、これを提示しなければならない。

3　この証は、他人に譲渡し、又は貸与してはならない。

4　この証の有効期限は、交付の日から　　　　年とする。

　

　

(5.5cm)

(8.5cm)

　

　

　

　

様式第27号(第26条関係)

年　　月　　日　　

(表)

公共下水道行為(変更)許可申請書

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　(　　)　　　　　　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第26条第1項の規定により申請します。

行為場所

　　　　市川三郷町

行為期間

　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

行為面積

長さ　　　　　m

幅　　　　　m

面積　　　　　　m 2

行為物件

　

行為目的

(変更理由)

　

物件の管理

管理者

　

管理方法

　

変更前許可年月日

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

※調査事項

裏面記載のとおり

※　行為許可年月日

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　

(裏)

※　調査事項

　

　

様式第28号(第26条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　

公共下水道行為(変更)許可書

　

　

　　　　　　　　　様

　

　

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第26条第2項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで申請の公共下水道行為(変更)を次のとおり許可します。

行為場所

　　　　市川三郷町

行為期間

　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

指示事項

　

備考

　

　

様式第29号(第27条関係)

年　　月　　日　　

公共ます及び取付管特別設置(移転・撤去)申請書

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第27条第1項の規定により申請します。

設置場所

　　　　市川三郷町

工事の種類

1　設置　　　　2　移転　　　　3　撤去

使用者

住所

　

氏名

　

　

電話

　

指定工事店

電話　(　　)　　　　　　　

申請理由

　

　※　新設の場合は、付近見取図及び構造図添付

　※　特別設置に要する費用は、申請者の負担とする。

様式第30号(第27条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　

公共ます設置及び取付管特別設置許可書

　

　

　　　　　　　　　様

　

　

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第27条第2項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで申請の公共ます及び取付管特別設置(移転・撤去)を次のとおり許可します。

設置場所

　　　　市川三郷町

工事の種類

　　　1　設置　　　　2　移転　　　　3　撤去

指示事項

　

備考

　

　

様式第31号(第28条関係)

年　　月　　日　　

下水道使用料減免申請書

　

　　市川三郷町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　市川三郷町下水道使用料条例施行規則第28条第1項の規定により申告します。

使用場所

　　　市川三郷町

汚水区分

　1　水道水　　2　地下水等　　3　水道水・地下水等併用

汚水の種類

　1　一般用　　2　臨時用

汚水量

　　　　　　　　　月分　　　　　　　　m 3

使用料

　　　　　　月分　　　1　減額　　2　免除　　　　　　円

減免理由

　

理由発生年月日

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

様式第32号(第28条関係)

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

下水道使用料減免決定(却下)通知書

　　　　　　　　　様

市川三郷町長　　　　　　　　印　　

　　市川三郷町下水道使用料条例施行規則第28条第2項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで申請のあった使用料の減免について、次のとおり決定したので通知します。

決定区分

　　　1　減免する　　　　2　減免しない

減免する額

　　　1　減額　　　　2　免除　　　　　　　　　　円

決定理由

　

　

様式第33号(第29条関係)

年　　月　　日　　

手数料減額(免除)申請書

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第29条の規定により申請します。

申請区分

免除・減免

適用区分

手数料　　　　　

減免(免除)額

円　　　　　　　

減免(免除)理由

　

備考

　

　※　以下申請者は、記入の必要ありません。

伺い

　上記のとおり手数料を減額又は免除してよろしいかお伺します。

提出

年　　　月　　　日

決裁

町長

課長

係長

課員

　

　

　

　

担当

　　　　課

氏名　　　　　　　　　　印

　

様式第34号(第30条関係)

年　　月　　日　　

排水設備等代理人・代表者選定(変更)届

　

　　市川三郷町長　　　　様

　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　)　　　　　

　

　　市川三郷町下水道条例施行規則第30条の規定により届け出ます。

設置場所

　　　　市川三郷町

選定(変更)した代理人(代表者)

住所

　

氏名

印　

電話

　　(　　)

変更前の代理人(代表者)

住所

　

氏名

　

電話

　　(　　)

下水道整理番号

　

上水道整理番号

　

備考