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地域密着型サービス事業所の指定申請について

平成18年4月から介護保険制度が改正され、地域密着型サービスが創設されました。
地域密着型サービス事業者の指定は市町村が行います。(介護予防地域密着型サービスを含む)
なお、地域密着型サービスには、以下の9種類があります。

1 夜間対応型訪問介護
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
8 看護小規模多機能型居宅介護
9 地域密着型通所介護

地域密着型サービス(介護予防)の指定(更新)様式

地域密着型通所介護地域密着型サービス(介護予防)の指定(更新)の様式は以下のとおりです。指定申請書の提出については、指定予定日の2ヶ月以上前に提出してください。

● 共通様式・書式
○ 個別様式・書式

1 夜間対応型訪問介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表1-1)ワードファイル(51KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1-2)ワードファイル(35KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) (付表2-1)ワードファイル(134KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(共用型) (付表2-2)ワードファイル(140KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (付表2-3)ワードファイル(38KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

3 小規模多機能型居宅介護・ 介護予防小規模多機能型居宅介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表3-1)ワードファイル(174KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表3-2)ワードファイル(42KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表4)ワードファイル(60KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

5 地域密着型特定施設入居者生活介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表5)ワードファイル(165KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

● 指定申請書(第1号様式)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表6)ワードファイル(203KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

● 指定申請書(第1号様式)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表7-1)ワードファイル(58KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表7-2)ワードファイル(36KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

8 看護小規模多機能型居宅介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表8)ワードファイル(81KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表8-2)ワードファイル(35KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

9 地域密着型通所介護

● 指定申請書(様式第1号)ワードファイル(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項(付表9)ワードファイル(53KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表9-2)ワードファイル(39KB)
指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(74KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧ワードファイル(75KB)

参考様式

● 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】エクセルファイル(33KB)
● 管理者の経歴【参考様式2】ワードファイル(38KB)
● 事業所の平面図【参考様式3】エクセルファイル(27KB)
○ 居室面積等一覧表【参考様式4】エクセルファイル(31KB)
○ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】ワードファイル(29KB)
○ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考様式6】ワードファイル(39KB)
○ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】ワードファイル(28KB)
○ サービス提供実施単位一覧表【参考様式8】ワードファイル(36KB)
○ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面参考【様式9-1】ワードファイル(39KB)
○ 役員の氏名等【参考様式9-1】ワードファイル(40KB)
○ 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式9-2】ワードファイル(72KB)
○ 役員の氏名等【参考様式9-2】ワードファイル(41KB)
○ 介護支援専門員の氏名等【参考様式10】エクセルファイル(33KB)
○ 運営推進会議の構成員【参考様式11】ワードファイル(33KB)
○ 介護・医療連携推進会議の構成員【参考様式13】ワードファイル(33KB)
○ 当該事業所に勤務する看護職員一覧【参考様式14】エクセルファイル(28KB)

● 給付費算定に係る体制等に関する届出書【別紙1】エクセルファイル(47KB)
● 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【別紙1-3】エクセルファイル(74KB)

指定更新について

原則、指定の日から6年後までに指定の更新手続きが必要となります。
なお、指定更新の提出書類、指定更新まで流れについては、新規指定と同様になります。

指定更新申請書(様式第2号)ワードファイル(51KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

変更届について

地域密着型サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書(様式第3号)により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
届出の対象となる主な変更は、法人の代表者、理事(役員)、事業所管理者、計画作成担当者(介護支援専門員)、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。詳細は変更届書(第3号様式)の項目をご確認ください。

変更届出書(様式第3号)エクセルファイル(32KB)

廃止・休止・再開届出書について

廃止又は休止の場合は廃止又は休止する日の1ヶ月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書(様式第4号)を提出してください。

廃止・休止・再開届出書(様式第4号)エクセルファイル(31KB)

指定辞退について

指定を辞退する場合は指定辞退届出書(様式第7号)を提出してください。

指定辞退届出書(様式第7号)ワードファイル(33KB)

お問い合わせ先 介護課
TEL:055-272-1106
FAX:055-272-1198
mail:kaigo@town.ichikawamisato.lg.jp

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