ホーム > 行政情報 > 介護課からのお知らせ > 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所等申請様式について

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所等申請様式について

2024年(令和6年)4月1日から新様式に変更となります。申請をする場合、該当するサービス種別のチェックリストをご確認のうえ、必要書類を下記からご使用ください。

各種様式

指定申請書エクセルファイル(26KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
指定更新申請書エクセルファイル(27KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
廃止・休止届出書エクセルファイル(20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
変更届出書エクセルファイル(20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
再開届出書エクセルファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
指定辞退届出書エクセルファイル(18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

【付表】
指定等に係る記載事項エクセルファイル(251KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
添付書類・チェックリストエクセルファイル(199KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
※指定申請書に添付をする書類です。提供するサービスによりシートが異なりますので、ご注意ください。

【標準様式一覧】
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)エクセルファイル(306KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援)エクセルファイル(102KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(汎用)エクセルファイル(135KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
管理者経歴書エクセルファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
平面図エクセルファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
設備等一覧表エクセルファイル(13KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要エクセルファイル(11KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
誓約書エクセルファイル(23KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧エクセルファイル(11KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表】
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書エクセルファイル(23KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月~)エクセルファイル(198KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月~)エクセルファイル(161KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
加算届添付書類様式エクセルファイル(722KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

提出方法

持参、郵送、電子メール

提出先

市川三郷町介護課 介護保険係

お問い合わせ先 介護課
TEL:055-272-1106
FAX:055-272-1198
mail:kaigo@town.ichikawamisato.lg.jp

アドビリーダーのダウンロード PDFファイルをご覧になるには、Adobe AcrobatReaderが必要です。
アドビシステムズ社サイト(このリンクは別ウィンドウで開きます)より無償でダウンロードできます。

行政情報

▲このページの先頭へ