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地域密着型サービス事業所の指定申請について
平成18年4月から介護保険制度が改正され、地域密着型サービスが創設されました。
地域密着型サービス事業者の指定は市町村が行います。（介護予防地域密着型サービスを含む）
なお、地域密着型サービスには、以下の9種類があります。
1 夜間対応型訪問介護
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
8 看護小規模多機能型居宅介護
9 地域密着型通所介護
地域密着型サービス（介護予防）の指定（更新）様式
地域密着型通所介護地域密着型サービス（介護予防）の指定（更新）の様式は以下のとおりです。指定申請書の提出については、指定予定日の2ヶ月以上前に提出してください。
● 共通様式・書式
○ 個別様式・書式
1 夜間対応型訪問介護
● 指定申請書（様式第1号）
(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表1-1）(51KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表1-2）(35KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
● 指定申請書（様式第1号）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （付表2-1）(134KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（共用型） （付表2-2）(140KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 （付表2-3）(38KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
3 小規模多機能型居宅介護・ 介護予防小規模多機能型居宅介護
● 指定申請書（様式第1号）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表3-1）(174KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表3-2）(42KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
● 指定申請書（様式第1号）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表4）(60KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
● 指定申請書（様式第1号）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表5）(165KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
● 指定申請書（第1号様式）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表6）(203KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
● 指定申請書（第1号様式）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表7-1）(58KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表7-2）(36KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
8 看護小規模多機能型居宅介護
● 指定申請書（様式第1号）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表8）(81KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表8-2）(35KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
9 地域密着型通所介護
● 指定申請書（様式第1号）(72KB)
○ 事業所の指定に係る記載事項（付表9）(53KB)
○ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表9-2）(39KB)
● 指定申請に係る添付書類一覧(74KB)
● 指定更新申請に係る添付書類一覧(75KB)
参考様式
● 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】
(33KB)
● 管理者の経歴【参考様式２】(38KB)
● 事業所の平面図【参考様式3】(27KB)
○ 居室面積等一覧表【参考様式4】(31KB)
○ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】(29KB)
○ 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） 【参考様式6】(39KB)
○ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】(28KB)
○ サービス提供実施単位一覧表【参考様式8】(36KB)
○ 法第78条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面参考【様式9-1】(39KB)
○ 役員の氏名等【参考様式9-1】(40KB)
○ 法第78条の２第４項各号又は第115条の11第２項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式9-2】(72KB)
○ 役員の氏名等【参考様式9-2】(41KB)
○ 介護支援専門員の氏名等【参考様式10】(33KB)
○ 運営推進会議の構成員【参考様式11】(33KB)
○ 介護・医療連携推進会議の構成員【参考様式13】(33KB)
○ 当該事業所に勤務する看護職員一覧【参考様式14】(28KB)
● 給付費算定に係る体制等に関する届出書【別紙1】(47KB)
● 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【別紙1-3】(74KB)
指定更新について
原則、指定の日から6年後までに指定の更新手続きが必要となります。
なお、指定更新の提出書類、指定更新まで流れについては、新規指定と同様になります。
●指定更新申請書（様式第2号）(51KB)
変更届について
地域密着型サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書（様式第3号）により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
届出の対象となる主な変更は、法人の代表者、理事（役員）、事業所管理者、計画作成担当者（介護支援専門員）、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。詳細は変更届書（第3号様式）の項目をご確認ください。
● 変更届出書（様式第3号）(32KB)
廃止・休止・再開届出書について
廃止又は休止の場合は廃止又は休止する日の1ヶ月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書（様式第4号）を提出してください。
● 廃止・休止・再開届出書（様式第4号）(31KB)
指定辞退について
指定を辞退する場合は指定辞退届出書（様式第7号）を提出してください。
● 指定辞退届出書（様式第7号）(33KB)
介護課
TEL：055-272-1106
FAX：055-272-1198
mail：kaigo@town.ichikawamisato.lg.jp
