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地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所等申請様式について
2024年（令和６年）４月１日から新様式に変更となります。申請をする場合、該当するサービス種別のチェックリストをご確認のうえ、必要書類を下記からご使用ください。
各種様式
・指定申請書
(26KB)
・指定更新申請書(27KB)
・廃止・休止届出書(20KB)
・変更届出書(20KB)
・再開届出書(17KB)
・指定辞退届出書(18KB)
【付表】
・指定等に係る記載事項(251KB)
・添付書類・チェックリスト(199KB)
※指定申請書に添付をする書類です。提供するサービスによりシートが異なりますので、ご注意ください。
【標準様式一覧】
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(306KB)
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）(102KB)
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用）(135KB)
・管理者経歴書(17KB)
・平面図(12KB)
・設備等一覧表(13KB)
・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB)
・誓約書(23KB)
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(11KB)
【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表】
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(23KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(～令和８年５月)(161KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和８年６月～)(155KB)
・加算届添付書類様式(722KB)
提出方法
持参、郵送、電子メール
提出先
市川三郷町介護課 介護保険係
介護課
TEL：055-272-1106
FAX：055-272-1198
mail：kaigo@town.ichikawamisato.lg.jp
