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介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請様式について
市川三郷町の介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービスの事業者は、指定が必要となりますので、次のとおり提出書類を提出してください。
※介護予防日常生活支援総合事業みなし指定事業は平成30年3月31日で終了しました。
※サービス利用者の保険者（市町村）が複数の場合、その全ての保険者（市町村）で更新手続きが必要ですのでご注意ください。
提出書類
〇指定申請書
指定申請書（様式第1号）
(62KB)
〇指定更新申請書
指定更新申請書（様式第4号）(58KB)
〇内容変更届出書
内容変更届出書（様式第7号）(42KB)
〇廃止・休止届出書
廃止・休止届出書（様式第8号）
(30KB)
〇再開届出書
再開届出書（様式第9号）(29KB)
〇付表
指定に係る記載事項（付表1）（介護予防訪問介護相当）(70KB)
指定に係る記載事項（付表2）（介護予防通所介護相当）(110KB)
〇申請者の定款、登記事項証明書
〇従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（直近月の実績）
勤務体制表(参考様式1）(42KB)
〇職員の資格者証の写し
〇サービス提供実施単位一覧表（通所のみ）
サービス提供単位一覧表(参考様式6）(30KB)
〇管理者経歴書
〇サービス提供責任者経歴書（訪問のみ）
〇生活相談員経歴書（通所のみ）
経歴書(参考様式2）(43KB)
〇事業所の平面図、設備概要、外観及び内部の様子がわかる写真
事業所の平面図(参考様式3）(29KB)
〇設備備品等
設備備品等一覧表(参考様式4）(30KB)
〇利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5）(28KB)
〇資産の状況（決算書（貸借対照表、損益計算書）、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写等）
〇介護給付費算定に係る体制状況一覧表（加算取得に必要な添付書類を含む）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（別紙19）(196KB)
〇役員名簿
役員名簿（参考様式8）(40KB)
〇誓約書
誓約書（参考様式7）(40KB)
◎更新申請に係る添付書類一覧
添付書類一覧表(77KB)
◎総合事業単位数サービスコード表
総合事業単位数サービスコード表(75KB)
提出書類
指定更新申請書および添付書類一式 １部
提出方法
郵送又は持参
提出先
市川三郷町介護課 介護保険係
介護課 介護保険係 TEL：055-272-1106
市川三郷町包括支援係（地域包括支援センター） TEL：055-272-1106
FAX：055-272-1198
Mail：kaigo@town.ichikawamisato.lg.jp
