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介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請様式について
2024年（令和６年）４月１日から新様式に変更となります。申請をする場合、該当するサービス種別のチェックリストをご確認のうえ、必要書類を下記からご使用ください。
各種様式
・指定申請書
(31KB)
・指定更新申請書(26KB)
・廃止・休止届出書(19KB)
・変更届出書(18KB)
・再開届出書(16KB)
【付表】
・指定等に係る記載事項（訪問型サービス事業所）(23KB)
・指定等に係る記載事項（通所型サービス事業所）(48KB)
【添付書類・チェックリスト】
・添付書類・チェックリスト（訪問型サービス事業所）(22KB)
・添付書類・チェックリスト（通所型サービス事業所）(21KB)
【標準様式】
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （訪問型サービス）(106KB)
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （通所型サービス）(304KB)
・平面図(12KB)
・設備等一覧表(13KB)
・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB)
・誓約書(13KB)
【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表】
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(17KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４月～）(54KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月～）(23KB)
・加算届添付書類様式(729KB)
提出方法
持参、郵送、電子メール
提出先
市川三郷町介護課 介護保険係
介護課 介護保険係 TEL：055-272-1106
市川三郷町包括支援係（地域包括支援センター） TEL：055-272-1106
FAX：055-272-1198
Mail：kaigo@town.ichikawamisato.lg.jp
